结构化电子病历 解决数据标准化难题

　　2009年新医改方案公布，引人关注的以“四梁八柱”为框架的新医改方案中，信息化成为八大保障体系之一，标志着医疗信息化在政策和需求的推动下，进入高速发展的快车道，“信息系统撑起四梁八柱，医疗信息化发展迎来新高潮”成为业界的共识。根据新医改提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同。 蓬勃发展的信息化正在催动着一场深刻的医疗卫生行业改革浪潮的到来。

　　2010年10月14日，卫生部印发《电子病历试点工作方案》，决定在北京市等22个省区市的部分区域和医院开展电子病历试点工作。利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统；并探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统。对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

　　但是，医疗卫生信息化发展20多年以来，信息标准化始终困扰着业界的发展。电子病历作为新医改的重点，也是实现区域医疗资源共享的基石。要实现新医改所提出的区域卫生协同目标，电子病历的标准化是亟待解决的首要问题。为此，《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》等文件相继出台。毫无疑问，“标准”以及试点方案的出台必将推动医疗信息化的发展。如何解决困扰业界多年的电子病历数据标准化难题，还得从结构化的电子病历谈起……

　　结构化电子病历解决“标准”难题

　　“结构化电子病历不仅可以缩短医生完成病历的时间，还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具重要价值，一直是医疗信息化建设的目标。”北京安博维科技发展有限公司执行董事吕斌认为，在新医改中被寄予厚望、肩负重任的电子病历系统，将以智能结构化数据为核心，才能最终实现电子病历数据的标准化。

　　纵观电子病历在我国的兴起，历经10多年的发展历史，电子病历经历了三大发展阶段。第一阶段是实现了纸质病历的电子化，通过文本处理器输入文本，改变了此前病历的“手写”传统；第二阶段则是实现了电子病历的表格化，按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目。吕斌指出，“在这两个阶段，电子病历仅仅实现了规范化，减轻了医护人员的病历录入的工作量，但电子病历在科研应用、数据共享等方面的价值并没有发挥出来。”

　　当前，电子病历迎来第三个发展阶段，结构化电子病历发展迅猛。在这个阶段，电子病历数据输入界面是标准的表单界面，通过HTML表单或WinForm表单输入文本，并可方便的存储并具备数据分析能力。业界专家认为，这一阶段体现了电子病历的本质，将纸质病历的信息转化为计算机能够识别和理解的结构化数据，可输入、处理、传输和应用，在临床诊疗、科研应用、数据共享等方面实现了突破，并在信息标准化进程中迈出了坚实的一步。

　　在医疗应用软件领域摸爬滚打多年的吕斌，以前瞻性的目光将电子病历系统结构化的实现作为追求的目标，带领团队历经多年努力，研发推出以智能全结构化为特点的“UPWAY智能电子病历集成系统”。在其它医疗软件厂商还只能做到半结构化的电子病历产品研发，北京安博维科技发展有限公司成为少数几家经开发出成套的全结构化电子病历产品的企业之一。

　　据了解，安博维“UPWAY智能电子病历集成系统”具有全智能、灵活性及可扩展性的特点，可与各个异构系统（HIS、PACS、LIS、EMR）之间信息的整合。同时，该系统采用符合医疗自然语言的智能全结构化技术，能够完成语言元素本身的结构化也能够完成语言元素之间的逻辑关系的结构化。当前电子病历全结构化的难点是病历的文书部分的全结构化，“UPWAY智能电子病历集成系统” 采用将病历的文书部分“元素化”的方法，将每一句病历都拆成不可再分的医疗数据元素并且建立各元素之间的标准逻辑关系，能将WORD等方式的文本的病历自动识别成结构化，系统识别率高达80%以上。

　　此前，卫生部新闻发言人毛群安曾强调，统一全国各地的电子健康档案的标准，可以为全国统一电子病历打下基础，同时将 “打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医疗卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”，第一个便是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。

　　[page]

　　不难看出，标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。

　　吕斌强调， 电子病历结构化已经是电子病历发展的必然方向，并且已经过实践检验，它为电子病历的数据录入、分类检索、科学分析等方面提供了数据基础、工具平台等。“结构化的电子病历系统，不仅涵盖患者的病历数据，同时可实现跨医院的城域电子病历系统，无缝连接和访问。这顺应了医疗信息化建设的趋势，也符合新医改‘打好三个基础’的应用需求。”

　　结构化的电子病历优势何在？

　　政府的推动和医疗软件厂商的努力，让电子病历数据的结构化发展趋势被业界认可，也成为未来电子病历发展的核心。那么，结构化的电子病历有哪些优势，体现在哪些方面呢？

　　吕斌认为，结构化的电子病历可以更好的为决策提供科学有效的支持。他认为，决策支持主要体现在两个方面，即临床决策和行政管理决策。在临床决策支持方面，结构化的电子病历系统可以将包含诊断、化验结果和药物治疗等数据的电子病历可以为医生迅速、科学的提供诊疗方案。同时可为医学研究、卫生行政、统计机构及其它实体提供临床信息，电子病历将承担起“数据池”的功能。

　　在行政管理决策方面，结构化的电子病历系统则发挥了更为重要的决策作用，通过结构化数据对电子病历进行分析研究，增强公共卫生的防控和指导，提升公共卫生事件的预警能力和防控能力。

　　吕斌举例说道，今年发生在河南的“蜱虫中毒事件”曾引起社会的普遍恐慌，很多民众对甚至谈“蜱”色变，数十人因中毒入院治疗，此事也引起卫生部的高度重视。在卫生部牵头之下，各地接受中毒患者的医院以及资深专家对“蜱虫中毒事件”进行了深入的调查和研究，根据各地医疗机构反馈的患者病历和诊疗情况，查找原因寻求防治、诊疗方案，并通过电子病历系统收集疑似患者进行及时的救治，此后卫生部紧急发布蜱虫特点及预防控制知识，“蜱虫中毒事件”引起的社会恐慌逐渐消除，蜱虫中毒患者在医疗人员的治疗之下陆续康复出院。“如果全国范围内有一个可实现数据共享的医疗信息化系统，并且该系统可通过分布各地医疗机构的电子病历系统进行数据共享，就可以第一时间发现突发性、流行性疾病的变化，从而提前发布预警，对症给出诊疗方案，即可及时控制局面。”吕斌说道，“当然，前提是各医疗机构的电子病历数据能够共享，而这正是结构化的电子病历系统的价值所在。”

　　结构化是电子病历发展的未来趋势

　　业界专家分析指出，电子病历不能仅仅服务于临床诊疗，更应该满足二次利用的需求，为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其它实体提供临床信息，这也使电子病历成为医疗信息化的核心所在。“毫无疑问，结构化的电子病历系统将是电子病历发展的未来趋势”。

　　电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗机构之间的资源共享和高水平的互操作，这一点是和新医改的愿景目标是一致的。北京安博维科技发展有限公司执行董事吕斌说道，在电子病历的数据结构化方面，包括安博维在内的医疗软件厂商还需付出更多的努力，才能最终实现电子病历的标准化。

　　尽管“UPWAY智能电子病历集成系统”已凭借智能全结构化特点广受好评，并成功部署于北京同仁医院、北京协和医院、北京大学航天中心医院等重点医疗机构，但吕斌并不满足于此。

　　“电子病历从半结构化到全结构化，可以说已实现了质的飞跃，但是在瞬息万变的医疗信息化市场，我们更应该保持积极创新，提供更优秀的产品和解决方案、更专业的服务队伍为医疗信息化建设服务。”他强调，结构化必将成为电子病历发展的未来趋势，安博维公司将在“UPWAY智能电子病历集成系统”全结构化的基础上，向电子病历的“后结构化”进程迈进……