全球二十年来形形色色的磁共振事故（上篇）

磁共振设备发明于20世纪70年代初，1977年首次应用于人体，并迅速成为疾病诊断最有力、最常用的方式之一。数据显示，美国每年进行800万到1000万次磁共振检查；英国目前每百万人拥有超过620台磁共振，爱尔兰每百万人拥有1350台磁共振。

绝大多数情况下，磁共振检查都是安全的。不过，自磁共振广泛使用以来，已经发生了无数次物体被磁化并被磁共振设备“吸引”的事件。这些物品包括打火机、回形针、带夹子的写字板以及其他类似物品。强烈的磁场还会干扰某些电子设备的功能，并很容易消除掉银行卡的磁性。

本文盘点了自1999年以来二十年间全球因磁共振引起的伤亡事件。

1.2001年，美国纽约

2001年，位于美国纽约北部的威彻斯特医疗中心（Westchester Medical Center）发生了一起磁共振意外事故，导致一名6岁男孩死亡。

这名男孩名叫Michael Colombini，当时他因观察良性脑瘤切除手术后的预后情况而接受磁共振检查。

事故发生时，男孩已被注射了镇静剂，进入磁共振设备，在开启重达10吨的磁体时，强大的磁场将一个灭火器大小的金属氧气罐从检查室的另一端吸了过来，砸中了男孩头部。两天后，男孩不幸去世，死亡原因是钝力伤、颅骨骨折和脑挫伤。

当时磁体的磁力大约是地球磁场的3万倍，是普通冰箱磁体的200倍。

威彻斯特医疗中心对此次事故负全部责任。

事后，此案以290万美元的赔偿达成和解，男孩家人获得200万美元，律师得到90万美元。威彻斯特医疗中心所在的州卫生部门对该中心处以2．2万美元的罚款。

不看不知道，一看吓一跳，磁共振吸住枪支的事件还真不少，以下2－5均为磁共振枪击事件。

2.2002年，美国纽约

2002年5月的AJR（American Journal of Roentgenology，美国放射学杂志）刊登了一篇文章——Spontaneous Discharge of a Firearm in an MR Imaging Environment，详细分析了一起磁共振枪击事件。事故的具体时间未找到明确资料，大约在2000年左右。

这起事故发生在美国纽约州西部的一个门诊影像中心。在一台有源屏蔽（active shielding）的1．5T磁共振环境下，一支手枪出现自动射击。

当时，一名下班的警察去这家影像中心做磁共振检查，使用的设备是GE的有源屏蔽Signa1．5T磁共振。这名警察随身携带着一把1991 A－1紧凑型45口径半自动手枪（1991 A－1 compact．45 caliber semiautomatic pistol）。

在进入检查更衣室之前，警察告知技术人员自己携带着武器，而该技术人员让警察把枪带着。其实这名技术人员的本意是：检查前，他将在磁共振候诊区与警察会面，然后安全保管好武器。不过，警察显然误会了他的意思，把枪带进了磁共振检查室，而这名技术人员当时正在忙着将警察的个人资料输入电脑，没有看到警察进入检查室。

当这名警察进入检查室时，他试图将枪放在离磁共振孔径3英尺（0．9米）远的柜顶上，但枪却被从他的手里吸出来，迅速被吸进了磁共振的孔径里，撞在孔径的左侧，并自动向磁体后面的墙壁上发射了一颗子弹。所幸没有人受伤。

虽然枪撞到了磁共振孔径上，但磁体本身只有轻微的表面损伤，其各项性能也未受到影响。据报道，当手枪开火时，其上面的手动保险（thumb safety）被打开了。

工作人员试图将枪从磁体上取下来，但没有成功，反而导致枪被吸到磁体的右侧。最后工作人员决定关闭磁体电源，这才取出了枪。

▲手枪（箭头处）卡在磁共振孔径的右侧

弹道学实验室通过对武器检验，得出结论：磁体吸引力是导致手枪自动射的原因。

▲涉事手枪

在这起事件中，尽管有手动保险，手枪还是开火了。这说明即使在手动保险情况下，武器在磁共振成像环境中依然有发射的危险。

通过前述的事件过程，我们发现这起事故完全可以避免。当警察带着枪进入检查室时，应立即将枪固定在一个安全的地方，其实警官接受检查之前换衣服的时候，就应该把枪放置在某个安全位置。而技术人员明知道这名警察有枪，就应该告诉他，在任何情况下，都不能把枪带进检查室，此外，技术人员还应该起到监督作用，确保警察不会携带武器进入检查室。检查室外还应张贴标志，警告公众禁止让体内植入物、金属装置或武器等物品接近磁共振，并告知可能带来的危险。

3.2009年，美国佛罗里达州

2009年，美国佛罗里达州的杰克逊维尔市（Jacksonville）发生一起磁共振枪支案件。

警方表示，这次事件发生在Beaches Open MRI机构，当事人是杰克逊维尔市警长办公室的一名正在休假的警员。当时，这名警员和她的母亲在磁共振检查室里，她忘记自己还带着枪。这把枪被从警员身上吸出来，吸在了磁共振设备上。警员的手被卡在枪和磁共振设备之间，并因此而受伤。随后警员得以从设备旁脱身，但是枪还留在原地。据称修复这台设备花费了大约15万美元。

4.2013年，美国伊利诺伊州

2013年2月，美国伊利诺伊州的开罗斯奇姆市（Carol Stream），一名执法官员进入一座医生办公大楼准备调查入室盗窃案件时，他的枪被吸在了磁共振设备上。由于无法立刻关闭磁体，所以当时枪支只得一直留在机器上，这座大楼当时也被戒严，不允许任何人进入。所幸事故中没有人受伤，磁共振厂商也被找来为这一事件提供帮助。

▲发生事故的美国伊利诺斯州－开罗斯奇姆市的Advantage MRI大楼

▲发生事故的磁共振检查室

5.2017年，印度勒克瑙市

2017年5月，在印度勒克瑙市的Ram Manohar Lohia医院同样发生了一起磁共振枪击事件。

当时，印度北方邦纺织部长Satyadev Pachauri在哈多伊地区参加政治集会时晕倒，随后被送往该医院，在医生的建议下接受磁共振检查。当Pachauri进入检查室时，陪同他的警卫人员也带着军用手枪进入了检查室，并没有意识到所有金属物品都必须放在外面。结果他一踏进检查室，上了膛的枪就被磁力从警卫身上“夺”了下来，飞向具有极高磁场的磁共振设备，卡在了机器里。

另有一说是该警卫人员无视工作人员警告，强行进入磁共振检查室。还有报道说，官员们一看到手枪被吸在机器上，就立马逃离了检查室。

▲事故现场

据报道，这台设备价值5千万卢比（约合480万人民币），修理费用大约需要400－500万卢比（约合38万－48万人民币），超出了它的年度维修合同。

6.2014年，印度新孟买

位于印度新孟买①的塔塔纪念医院（Tata Memorial Hospital）是一家综合了治疗与研究的医疗机构。2014年，这家医院发生了一起罕见的磁共振事故。

① 新孟买——Navi Mumbai，指离孟买不远的新开发区。

事故发生在2014年11月8日。当时，一名男性患者被推入医院接受磁共振检查。在扫描过程中，主治医生让28岁的护工Sunil Jadhav去取一个氧气面罩。Jadhav从来没有在MRI检查室工作过，也不知道MRI附近不允许有任何金属，他以为医生是让自己去取一个氧气瓶。

结果，当Jadhav拿着4英尺高的氧气瓶走进检查室时，受到了机器的强力吸引，直直地朝磁共振“飞”了过去，同时受到牵连的还有35岁的技术人员Swami Ramaiah。检查室里的人还没反应过来发生了什么事，Jadhav就带着氧气瓶，和Ramaiah一起被吸在了机器上。

▲Ramaiah和Jadhav被困在磁共振上

他们在磁共振上整整被困了四个小时，因为医院的工作人员无法给机器消磁。医院方面表示，正常情况下，事故应该在很短的时间内（30秒）就得到解决，但当时机器的紧急开关失灵。

Jadhav的肘部骨折，Ramaiah的小腹受伤，膀胱被刺破，出血严重。直到来自GE的工程师到达现场，成功关闭磁场之后，两人才得以获救，并被送往孟买医院（Bombay Hospital）。所幸两人经过抢救都脱离了生命危险。

事实上，院方工程师在事故发生后的几分钟内就赶到了现场，但无法关掉机器。事故发生后的将近两个半小时后，又有三名GE工程师赶到现场，用一条新的电路替换了原有的电路，然后才得以关闭机器。另有报道称是GE工程师把磁体从机器上拆了（detached）下来。

在Jadhav和Ramaiah被困期间，医院尝试了各种办法，比如让近20个人一起用力，想把氧气瓶拉出来；再比如把绳子绑在氧气瓶上，试着把它拽出来。但这些努力都没有奏效。

事后，院方表示，这台磁共振设备于4年前购买，GE工程师在6个月前刚做了定期维护。

据报道，Ramaiah得到了一千万卢比（约合96万人民币）的赔偿。

7.2016年，中国上海

2016年7月4日，上海肺科医院磁共振室内发生“惊人一幕”，一台轮椅“亲吻”上了磁共振设备，网传机器修理费将达到300万元。不过事后据东方网的记者了解，300万元维修费的说法子虚乌有，这台机器经过短暂检修后继续投入了使用。

▲事故现场

▲事故现场

据了解，事发时，患者已完成检查，患者家属因着急将其从检查室内接出，而把轮椅推进了检查室。由于磁共振当时处于待机状态，仍具磁性，因此金属制轮椅被迅速吸到机器上。

所幸患者并未受伤，医院保安也及时进行对现场进行了处理。不过，为了安全起见，医院当天停止了这台磁共振的检查工作，并在第二天对机器进行了检测。根据检测结果，磁共振的核心部件并未受到影响，医院也没有要求家属做对此作出赔偿。

8.2016年，中国杭州

无独有偶，仅仅三个月之后，2016年10月，杭州一家医院再次发生同类事故——磁共振吸住了轮椅。

当时，一名女性患者在杭州萧山区中医院复查之前受伤的髋关节。当晚7点左右，医院决定给她做磁共振检查。医生用轮椅将患者推到了磁共振检查室门口，然后把轮椅放在一边，扶着患者躺在了仪器上。当磁共振设备启动之后，强大的磁性将轮椅从门口的位置吸附进去，这名医生见状后去抓轮椅，导致医生和轮椅都被吸附到磁共振机器上，进而压到了患者，两人均动弹不得。

▲事故现场

最终，在众人的合力帮助下，医生和患者得以获救，两人均有不同程度的受伤，所幸没有生命危险。

对此，萧山中医院放射科表示，因为患者做检查的时候没有家人陪伴，当事的医生才用轮椅把患者推了进去。由于疏忽，这个医生忘记了相关的规定，将金属轮椅带进了磁共振检查室，导致意外发生。针对此次事故，医院方面承认是医生操作不当导致。

9.2018年，印度孟买

2018年1月27日，印度孟买的一家医院内，一名32岁的男子Rajesh Maruti Maru因磁共振意外导致死亡。

当时， Maru陪同家属前往医院做检查。当晚8时30分左右，他带着一个打开的氧气瓶，进入磁共振检查室，结果刚一走进房间，就被强大的磁力吸入机器内。由于氧气瓶当时打开着，他吸入了过多纯氧，引起气胸，经抢救无效死亡。也有报道称可能是氧气瓶与磁共振碰撞后造成氧气泄漏。

Maru的姐姐当时也在现场，她描述当时的情景称，Maru本来手拿氧气瓶在磁共振室的外边等候，后来一名工作人员要求他进入检查室协助搬动病人，“当时他们说那没有关系”，于是Maru就走进了房间，在他靠近磁共振设备的时候，被吸了进去。

Maru的姐姐表示，当时院方甚至没有确认磁共振机器到底是开着还是关着。

医院方面的人表示，Maru当时双手握着氧气瓶被卡在机器里，医生和他的家人一起把他拉了出来，在10分钟内就被送往急诊室急救，但仍无济于事。医院的验尸报告称，Maru死于气胸，过量的纯氧进入他的肺部，造成肺泡破裂，当场死亡。除了双手的伤痕以外，Maru身上没有其他外伤。

孟买警方表示，已根据印度刑法第304条，以工作疏忽为由拘捕了医院的一名医生及另一名初级工作人员。印度马哈拉施特拉邦州政府宣布，为受害者家属提供50万卢比（约合5万元人民币）的赔偿。

下面的这起事故，与磁共振引起的机械损伤事故有所不同。

10.2018年，英国

2018年10月16日，14岁女孩Alice Sloman在英国Torbay医院接受磁共振检查前做全身麻醉时，突发心脏病，三天后去世。

当时临床医生正在检查这名少女的大脑中是否有积水，由于患有多种脑部疾病，她存在很多健康问题。在接受全身麻醉的过程中，Sloman的心脏出现问题，导致大脑缺氧，器官衰竭。

她的母亲告诉记者，在接受磁共振检查期间，Sloman的心跳骤然加速，随后数次急剧下降，血压也随之骤降。原本只是一次检查，结果却变成了一场噩梦，“医生让我们做最坏的打算”。

随后，Sloman被紧急送往Bristol皇家儿童医院（Bristol Royal Hospital for Children）抢救。虽然医生说她只能再活7个小时，但Sloman却坚持了3天，于10月19日去世。在此期间，医生发现她患有原发性心肌症。

同时，Sloman患有自闭症，这种情况经常导致比较奇特的面部相貌，并与努南综合征（Noonan syndrome）有关。她的脑垂体也没有分泌生长激素，不得不服用人造激素，她的父母认为这可能是导致她健康状况不佳的原因之一。

Sloman的父母呼吁，每个孩子在接受全身麻醉前都要进行心脏检查，医生要确保对接受磁共振检查的病人，尤其是病情较重的急性病人，做好适当的准备。

长久以来，人们对磁共振检查时的麻醉及其并发症不太关注。因为接受磁共振检查的患者，已经在很大程度上排除了急诊和创伤病例，以及ICU和手术后患者，除了成像，磁共振检查不会对患者做任何其他事情。于是人们产生了一种错觉，认为患者不会因为磁共振成像而受到伤害，不需要基本的支持设施，也不需要获得ACLS②认证注的人员。即使磁共振设备变得越来越强大，患者变得越来越敏感，但是在大大小小的方面，人们都并没有为风险做好准备。

② ACLS——Advanced Cardiac Life Support，高级心脏生命支持。

尽管尚不清楚磁共振设备在这场悲剧中扮演了何种角色，但医务工作者应当注意到这一点，并尽力确保患者的安全，制定和准备应对任何紧急情况的方案和资源。

医疗机构在进行磁共振检查前，应当明确以下问题：

目前准备接受磁共振检查的最危重的病人有哪些？

如果这些病人在医院接受其他项目的检查，有可能发生哪些意外？

在医院磁共振检查室，是否有培训合格的人员负责监督危重病人护理流程？

2019年2月，大不列颠爱尔兰麻醉学会（AAGBI，Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）发布了“磁共振检查中安全麻醉指南”，该指南是对2002年和2010年指南的更新，为MRI检查期间安全麻醉提供指导建议③。

与人员伤亡事件相比，磁共振导致苹果手机失灵可以说是比较轻微的事故了。

11.2018年，美国两起磁共振导致苹果手机失灵

2018年10月中旬，美国特拉华州的CNMRI中心在安装磁共振磁体后，近10个最新款苹果手机和苹果手表永久性失灵。

CNMRI是特拉华州的一家专门研究神经学和睡眠医学的影像中心，这里使用着一台1．5T磁共振设备，进行多导睡眠监测和家庭睡眠（home sleep）等的研究。

当时，一家影像OEM的工程师来CNMRI中心服务时，将磁体倾斜，然后又放回原处。中心那些拿着无线充电苹果设备的工作人员立即报告称，他们的设备失灵了。大约有8、9个设备受到了影响。

不过只有iPhone 8 和 iPhone 10等新款苹果产品受到了影响。那些旧型号的苹果手机没受影响，安卓手机也没出现任何问题。

此前不久，同样是在2018年，美国伊利诺斯州的Morris医院发生磁共振液氦泄漏事件，导致一台苹果手机出现严重问题，还有几块苹果手表也受到影响，虽然还能运行，但触摸屏失灵，即使几天以后也没有恢复正常。这可能是由于氦气在磁共振的安装过程中泄漏，并渗入到手机的机械零件中。

苹果设备内部用的是来自SiTime公司的MEMS振荡器（微电子机械振荡器），它是世界上最小、功耗最低的32kHz振荡器。虽然MEMS振荡器已经被苹果限于密封腔中工作，但这无法挡住MRI释放的氦气的入侵。而安卓用的普遍是石英计时振荡器。石英计时振荡器不容易受到小分子气体的影响。