上海医疗信息化之路：先行者的考量

　　如何将各类医疗机构的信息系统进行整合，打破信息孤岛，一直是医疗行业信息化最让人感到头疼的问题。在新一轮的医疗改革浪潮中，跨医疗机构的信息化建设将成为创新制度的利器。但信息技术如何才能用得其所？

　　建设以病人为中心的跨医院临床信息共享系统，通过技术创新、顶层设计创建了大医院之间以及纵向资源整合的信息共享与协同服务模式。上海“医联工程”以临床信息共享为突破口，缓解“看病难、看病贵”问题，是上海医改的重要举措和创新模式实践。

　　忽如一夜春风来。医改正挟着前所未有的强大势能介入医疗信息化。医疗，这个被信息界公认的最难啃的行业，会因此发生怎么样的变化？

　　看病无需在长龙般的队伍中等待，每次转院也不必抱着一大叠的病历，医生在诊疗过程中可得到智能化的用药安全提醒……这一幕幕美好的社会图景在上海正如火如荼建设的“医联工程”中正逐渐成为现实。

　　打破医院之间有形与无形的障碍，让孤立的资源流动起来，通过医疗信息化实现医院间信息的共享，疏通有限的医疗资源提供协同服务，上海医疗服务将进入一个全新的“智能网络时代”。上海医联工程覆盖了上海申康医院发展中心（简称申康中心）所属的23家市级三甲医院，利用信息化技术把这些医院患者就医的信息链接起来，避免了不必要的重复检查、检验和用药，从而大大降低患者的就医成本，缓解病人“看病难，看病贵”问题。

　　申康中心是我国公立医院管办分开改革的先行者，按照上海市政府的办医要求，履行国有资产出资人职责，是市级医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。2005年9月，申康中心成立后，开始酝酿实施医联工程项目，实现所属医疗机构临床信息的共享，对有限的医疗资源进行整合利用。2006年10月，申康中心率先启动上海市医联工程系统的建设；2007年，在上海市科委的组织下，与万达信息股份有限公司、瑞金医院、长宁区社区卫生管理中心、闸北区社区卫生服务管理中心等单位一起申请获得了科技部“十一五”国家科技支撑项目支持。经过3年多建设，医联工程已经实现了23家三甲医院及所属6家分院的医疗信息横向共享，并与上海长宁、闵行、卢湾、闸北4个区级卫生信息平台实现纵向互联，为横向与纵向两个方面的信息互通与业务协同搭建了桥梁，为新的医疗保健服务模式的诞生奠定了信息化基础。

　　凡事预则立，不预则不立。面对各家医院信息化系统异构性强的现状，上海市科委为推进医联工程进行了有计划、有步骤的布局：2005年通过软课题对医院异构系统的互联互通的问题进行了研究；2006年在单个医院应用数字健康支撑平台（DOP）整合仁济医院各个异构系统的诊疗数据，并继而在岳阳医院、肺科医院和儿童医学中心应用，规模化互联后将数据上传至医联中心；2006年同期在长宁区实现了区域医疗信息整合和共享；2007年组织了上海优势单位申请到科技部支撑项目；2009年布局相关课题，深化利用互联共享的医疗信息，为市民提供全程健康服务和协同医疗服务。这些科技项目的布局，有力地支撑了上海市医联工程的建设。

以人为本 智慧医疗

　　上海医联工程的重点在于整合三级医院优势医疗资源、共享信息、服务患者，核心是惠及民生。

　　今年65岁的干阿姨是“三高”人群的代表。15年来，她一直不定期地要到市级定点医院就诊。漫长的挂号等待、复杂的就诊流程以及付费、拿药的反复奔波，交通拥堵、上下楼梯和排队等待让年迈的她越发感到力不从心。

　　如今，干阿姨在自己住的卢湾区社区卫生服务中心看病，社区全科医生早已通过EHR（电子健康档案）获得了她的基本健康档案和个人信息。通过初步的诊断，医生建议她到三级医院接受进一步的检查和确诊，并通过医联工程平台向瑞金医院发出电子转院单，直接预约了该医院的门诊挂号以及生化和影像检验，干阿姨再也不需要像以前那样排队就诊了。

　　干阿姨拿着23家三甲医院统一认可的医联卡，到了瑞金医院之后，门诊医生通过医联平台的“医生工作站”就能直接调阅她以往在多家医院做的生化和影像检验报告，直接诊断和开药。方便的就医流程、准确的诊断治疗让干阿姨笑逐言开，也终于解决了她多年来的一块心病。

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　　“医改方案中提出的以人为本思想，将成为医疗信息化建设理念的一次转型。”申康中心副主任高解春说。传统的医疗服务模式是以医院为中心，病人围着医院转。病人抱着一大叠病历从这家医院跑到那家医院，还要在每家医院长龙般地等待。借助“新医改”，医联工程建设的理念从“IT和业务驱动”转变为“为人服务”，真正体现以人为本。实现以病人为中心，医院围着病人服务。

　　在上海市科委组织下，上海申康医院发展中心整合上海医疗和科技方面的优势资源，包括万达信息股份有限公司、中科院以及一批专业IT公司等，把全市23家三甲医院之间的医疗信息实施横向共享，打破各家医院围墙和信息孤岛；同时与一些区级医疗机构尝试纵向的资源整合联动，通过共享、共建、共赢，形成了具有上海特色的纵横结合的医疗信息共享格局。它边研发，边示范，再扩大应用范围，成为典型的科技支撑民生的大工程。

　　经过两年的建设与发展，医联工程项目的横向建设已经基本完成，实现了一卡、一库、一网、一平台以及若干协同服务功能，即一个可在所属市级医院通用的就医卡(医保患者使用社保卡、自费患者使用医联卡)，一个包括患者基本信息、临床信息和管理信息的中心数据库，一个连接各医院的网络，一个医院间临床信息共享平台，以及网上查询检验报告、跨院调阅信息、医疗安全提醒、影像即时通等服务功能。

　　医联工程在国内率先实现了以患者为中心的临床信息整合，将分散在各医院各系统的割裂的信息整合成患者的诊疗档案。截至2009年年底，工程已经为1300万患者建立了档案，其中有4900万份就诊日志，2.7亿条的医嘱信息和2100万份检验检查报告。

　　上海社保卡作为统一就诊的凭证，实现了“一卡通”；但自费病人并未纳入这个体系。为自费病人服务的“医联卡”应运而生，自费病人不再需要手捧一堆卡，周旋于各家医院之间了。一张印有“医联工程”标志的就诊卡，拥有统一的编码，在一家医院办理，可以跨院通用，不需要任何附加费用。医联卡方便了外来人员等自费患者，避免了重复办卡的问题，为患者节省医疗开支。从去年3月在全市23家三甲医院推开，至今为止，医联卡总共发放了280万张。

　　患者以前到医院做完检验后需要过一段时间再去医院取化验单，来回奔波。医联工程实施后，患者可以足不出户，在医联的门户网站上查询到在有关联网医院所做的检验报告，节约了时间和交通费用。患者还可以通过上海市民信箱订阅医联工程联网医院的检验报告信息。

　　李先生是一个患有慢性肺部疾病的老患者，以往到医院去看病，需要携带病历、X光片和检验检查报告等资料。有了医联工程之后，不必再担心遗忘带病历资料，在李先生就医后，医生工作站上就会跳出李先生在医联中心有就医信息的提醒。医生轻轻一点就可以方便地看到他以前的看病资料。

　　上海市第十人民医院内科的于医生准备给李先生开抗生素，在医联平台上显示几天前李先生在另一家医院开过抗生素。平台发出提醒，直接对重复检查、重复用药、药品剂量不当、用药禁忌进行阻断。

　　于医生深有感触地说，“基于医联平台的医疗安全辅助系统”有效利用了患者的诊疗档案信息，与药品安全知识库有机结合，扩大了用药安全的提醒范围，并为减少不必要的重复用药提供了帮助。目前，通过“医联工程”信息平台的互动合作，为医生掌握患者用药历史，避免不必要的重复用药提供了帮助，也为解决国内抗生素药物滥用的问题提供了一个新的方案。

　　“影像即时通”平台，可以在医院间互传影像，并对影像进行可视化操作，相互交流，形成内部影像会诊。而23家三甲医院间即将启动的“医联影像会诊中心”，可实现强强联手的远程医学影像数据传递、浏览和协同诊断。瑞金医院与地处郊区的闵行区合作，将闵行十几家社区连入到影像会诊中心，城乡居民在社区医院就可以享受到三甲医院的高水平诊治服务。

以信息化为“经” 创新服务模式

　　著名医院门庭若市，凌晨排队挂号的场景比比皆是，而社区医院和社区服务中心往往门前冷落车马稀。目前，上海近三分之二的人口住在内环之外，而内环之外的三甲医院的数量少于5%。

　　“老百姓要的是真正可靠、触手可及的优质医疗资源以及信息资源。要解决这种失衡，首先要做的是合理规划医疗资源，让资源不仅仅局限在三甲医院之上，而是要有纵向、横向的融通，打通经络，实现共享。”高解春说。

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　　共享、共建、共赢，新医改给卫生行业信息化提出了最重要的命题。以“区域医疗协同”和“医疗联合体”为特征的区域卫生信息化已经在中国大地悄然兴起，与新医改的重大政策趋向形成鲜活的互动。新的医疗保健服务模式在上海悄然兴起。

　　推进纵向资源整合。上海将组建区域性医疗联合体作为推进医改的突破口。即纵向整合医疗资源，构建以三级综合性医院为龙头，由三级医院、二级医院和社区卫生服务中心组成的区域性医疗卫生联合体。在卢湾区，以三甲瑞金医院为核心，瑞金与本区2家二级医院、4个社区卫生服务中心，组成了一个“医联体”。

　　双向转检、跨院预约、网上挂号，医联工程极大地简化就诊过程中的繁琐程序。以往，卢湾区居民在瑞金医院做大型检查，一般都必须亲自前往该医院三次，才能完成预约、检查和取结果的过程。而现在，通过双向转检，社区居民只要去居住地附近的医疗机构，就可以直接预约到瑞金医院的大型检查，不但减少了病人的往返奔波的麻烦，也免除了到医院就诊再次挂号的支出。2008年，瑞金医院完成跨院转检300人次。同样，跨院预约就诊同样可以就近预约。仅去年一年，瑞金医院已经有9万多人进行免费网上专家门诊预约，占专家门诊总人数的16%。

　　长宁区卫生局自2002年信息化工作起步，已坚持不懈了7个多年头，目前信息系统已经覆盖到辖区内16家卫生机构，建立了近50万份居民健康档案，在国内率先基本实现了区域医疗信息协同。

　　区域医疗协同改变了医院的服务模式和管理模式。长期以来社区医院检验检查质量差强人意，成本居高不下。为此，长宁推行社区医院健康检查的第三方外包服务，首创了国内首家医疗检测实验室??兰卫实验室，包揽长宁区社区医院的临床检验工作。兰卫实验室作为在上海卫生局注册的独立检验中心，装备有高端生物医学检测设备，拥有先进的技术，大大降低了社区检测成本，提高了检测的精度，使社区医疗服务的质量迈上了一个新台阶。

　　医院间信息共享资源的一个顽疾??结果互认，也能够在这个平台上逐步实现。瑞金医院集团下属有几家医院，集团内部的双向转诊、结果互认都不存在问题。其下属的卢湾分院不仅在人事及业务上直接与瑞金医院挂钩，医疗质量也由总院来承担，医疗人员、临床思路、管理制度都是统一的。这种责权利的捆绑使得医疗信息共享中可能出现的利益分配、法律纠纷都不成问题，风险可控。

　　“将社区健康检查统一起来，不仅使得居民可以在自家门前接受高质量的健康检查，也可以将此数据提供给医院进行参考，提高医院的应诊效率。对长宁区卫生局来说，全方位的互相联通和信息共享，信息的智能挖掘和利用，都让医疗数据的采集与管理变得更加方便。”长宁区卫生局副局长王洪清表示。

　　共享是为了更高效。医联工程建立了医疗业务协同模式。医疗信息的共享高效地实现了医疗资源的优化配置，异地委托诊断、业务协同和医疗资源的集中利用已成现实。

　　“区域医疗协同惠及了三方：医院间可实现医疗资源与信息资源的共享，患者可以在不同医院间自由流动，管理机构可采集数据成为决策依据。”申康中心医疗事业部主任于广军解释道。

　　“在区域医疗信息化的过程中，最重要的是协同。实现跨医院、跨区范围的协同医疗服务、统一就诊卡等,才能真正发挥信息共享的价值。医联工程使得这一理念付诸了实践，为后续的深入整合打开了大门。”亲身参与上海申康医院发展中心医联工程、长宁区区域医疗信息整合等众多项目的万达信息股份有限公司副总裁李光亚博士表示，信息的畅通为社区卫生服务奠定了基础。

风物长宜放眼量

　　医疗卫生行业的复杂性决定了其信息化建设的发展速度落后于其他行业。建设理念与模式上的偏差、信息资源规划的严重缺位成为发展瓶颈。

　　早在科技部“十一五”规划中，“区域医疗规划与协同”这项惠民工程就已豁然列入。国家前瞻性布局，引领如火燎原的各地医疗信息化建设。一位医院院长深有体会地说：“信息化要强调统筹规划和顶层设计。信息化要打破医院围墙，因此必须具有前瞻性，否则就会造成巨大的浪费。”

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　　而医联工程科学的顶层设计，是决定“上海模式”成功的关键。医联要完成的是庞大而复杂的医疗信息整合工作。在上海拥有上千万人口的这样的特大城市，要建立区域医疗信息共享体系时，必须考虑包含医学影像等的海量级信息如何在以医院为节点单元分布存储。医联工程更注重于临床数据，要把各种光学、化学、超声、心电、脑电等信号转换为数字信号，是集许多行业数字化、信息化之大成，同时它要与医院本身的系统耦合，并服务于所有一线的医护人员，不破坏原有的合理医疗流程和诊疗习惯。

　　“系统的柔性融合最重要”。上海市科委信息处缪文靖认为。

　　经过多次研究决定，医联工程的数据储存和管理采用“分布”与“集中”相结合的方式，即采用“松耦合”的方法实现数据的交互。医院或区县内实现信息的集中采集，各个点再与申康实现连接。目录式的信息存放方式不仅可以节省信息库的存储空间、加快上传速度，还能缓解对医院其他系统的压力。

　　医联工程采用国际IHE等标准规范，走技术开放路线自主创新，在国内率先实现对医疗信息资源的纵向-横向整合应用示范，打响了国内涉及范围广、数据量大、种类多、异构系统最多项目的攻坚战。当时仅在长宁区16家医院，就有8家软件公司为其开发信息化系统。为此，在项目启动一年半时间里开了90多次协调会。23家三甲医院和4个区首先实现内部信息系统的整合，如逐步推广HIS(医院信息系统)、PACS(医学影像存档与通信系统)、LIS（实验室信息系统）、RIS（放射科信息系统）等。在此过程中申康组合并制定了一系列数据和上传接口的统一标准。

　　作为国内智慧城市的最佳实践者、医联工程的总集成方，万达信息拥有CMMI五级标准评估、计算机信息系统集成一级资质等，承担了上海医联工程和长宁、浦东、松江、黄浦、宝山等区级卫生信息平台，以及广州、南京、成都等外地区域平台的建设。万达信息从1999年承担上海市医疗保险信息系统建设起进入医药卫生信息化领域，历经10多年的发展和积累，已经形成了面向医疗保险、公共卫生、区域卫生、社区卫生、医疗卫生等领域的万达智慧医药卫生信息化整体解决方案，为解决区域卫生信息化困局，提供了可借鉴的思路和实践。通过医联工程建设，万达信息已申请了15项软件著作权，参与6项国家级行业标准和指南的编写工作，申报2项专利。公司凭借多年的行业积累，总结编制了《基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案》，2008年12月获得卫生部方案评比一等奖，成为该领域的全国龙头企业。

探索和思考

　　医改是世界性的难题，根本问题就在于医疗资源的不合理利用。医联工程通过信息化的手段最大限度地改善这种状况。但是，医疗卫生事业的改革不能完全靠技术来推动，制度的建立才是推动应用的关键。医疗机构参与到信息共享与协同服务的工程中，还需要相应的配套性政策和法律机制。

　　信息共享对患者很有好处，可是医院的利益分配问题该如何协调？利益分配解决不好，就很难推行下去。为了避免医院部门利益给“医联工程”推动所带来的阻力，上海将对三级医院将实施医保预付制，上海申康医院发展中心也以医联工程的数据信息作为院长绩效考核的重要依据之一。

　　“我国医疗资源分布不合理的结构性难题还要靠体制改革来解决。需要不断探索，不断创新，医院还需要在提高医疗质量的前提下，真正解决看病难、看病贵的问题。”申康中心副主任高解春说。

　　要让基本医疗卫生制度成为真正意义上的公共产品，在解决技术壁垒后还要解决政策壁垒。让公立医院切实体现公益性，还需要人事制度和收入分配制度的改革，改进公立医院经济运行和财务管理制度。真正解决好患者的隐私保护，结果互认引发的法律纠纷等诸如此类的问题。

　　医联工程“上海模式”，构建了跨医疗机构的纵横结合的患者临床信息共享平台，打破了长期以来不同类型、不同等级医疗机构之间以本单位为中心形成的业务信息壁垒，为区域医疗联合体的建立提供了信息支撑，方便了患者就医，为医生全面掌握患者信息，有力地促进了诊治质量的提高，减少了不必要的重复检验检查和用药，节约了医疗费用，为上海即将开展的基于居民电子健康档案的卫生信息化项目打下了扎实基础，积累了不可或缺的宝贵经验。

　　未来的上海，将为每一位市民构建从人生起点到终点的全过程的终身健康信息链，构建患者从健康到患病、再到康复的全过程诊疗康复信息链，构建了从社区（乡镇）、市、省、国家到国际的符合全球化和区域一体化潮流的网络医疗协同信息链。实现了终身健康管理和一体化、网络化医疗服务。上海医疗服务将进入一个全新的“网络时代”，医疗卫生行业信息化的春天即将来临。