专访平安医保科技：医保信息化江湖群起争锋，如何看行业机遇？

“截至2020年12月末，平安医保科技已累计中标10多个省级平台建设工程项目，中标医保服务子系统数量排名第一。”在平安近日发布的2020年年报中，作为平安医疗健康生态圈重要组成部分，平安医保科技再被重点提及。

在被看成是平安未来价值增长新引擎的医疗健康生态圈中，相对于主要是To B和To C业务的平安健康险和平安好医生，主打To G智慧医保的平安医保科技因为业务的特殊性显得颇为神秘。

但横向来看，这个行业早已热闹非凡。除了平安医保科技之外，中国太保、中国人寿等传统保险公司也开始纷纷进军这一业务领域。保险行业之外，更是早有众多信息化厂商盘踞其中。

智慧医保为何乘风而起？为何大家都趋之若鹜？平安又如何通过医保科技来完善自己的医疗健康生态圈？近日平安好医生董事会主席兼CEO、平安医保科技董事长兼CEO方蔚豪接受第一财经记者独家专访，揭开在行业正处风口之际平安的医疗信息化布局。

智慧医保能带来什么？

所谓“智慧医保”，是以“医保、医疗、医药”数据为基础，积极应用人工智能、大数据等现代科技技术与安全保障，为各级医保局提供一揽子智能化解决方案及技术服务。以控费能力建设为核心，利用智能决策分析问题、打造风控闭环模式，通过数据赋能风控能力、应用运营能力落实风控效果；通过搭建以产品+服务为核心的智能监管系统，提升整体监管效果；以"大脑（宏观决策）+眼睛（运行监测）"为定位，提供监测、分析、预测等功能；以多产品协同控费，将"长臂监管"延伸到医院、药店。

过去，我国的医保信息化系统长期面临系统分割、标准不一、“信息孤岛”等痛点，因此，信息化建设成为医保局工作开展的重要基石，在2019年医保局的重点工作中明确提及要推进全国统一的医保信息化和标准化建设。同时，医保基金的监管需求，需要打破医疗、医药、医保之间信息孤岛的现象，建立起“三医联动”的监管机制，这些均需要致力于“智慧医保”建设的企业参与其中。目前，全国各省市正在陆续开展医保信息化平台建设工程的招标及后续推进工作。

这项业务不直接跟个人“打交道”，但却跟所有人的医保有关。

据方蔚豪介绍，通过智慧医保的助力，医保基金的收支平衡问题可以从支付端上得以改善，同时智慧医保下的医院精细化管理可以帮助医院解决管理中的良性运营，对于患者来说也可以使得诊疗过程更加规范、医疗质量得到保证。以平安医保科技的医院端控费系统为例，医生在诊疗前，借助系统能清楚地了解患者在哪些医院就诊过、开了哪些药、药的余量有多少，能事先控制患者的频繁就诊和频繁开药行为；在诊疗过程中，系统能自动筛查医生开出的药方，对不符合医保规则的开方行为进行过程管理。

“智慧医保行业未来发展趋势持续向好。”方蔚豪表示。在他看来，首先从医保基金的长期趋势来看，医保支出增幅持续大于收入增幅，控费压力持续提升，对以控费为主业的智慧医保企业带来业务上升的契机。数据显示，2019年基本医保基金收入增速10.2%低于支出增速12.2%；2020年前10个月医保基金当期结余率同比降低3个百分点，2019年居民医保当期结余率已低至4.5%。

而在政策方面，无论是国家医保局对于全国统一的医保数据库的大力推动，还是国家卫健委积极推动医共体建设，助推基层医疗业务数据化、线上化，都将使得智慧医保行业得到快速发展。尤其是疫情过后，政府和群众对健康的重视提升到前所未有的程度，智慧医保企业迎来长期发展机遇。

“疫情爆发后，多部门出台政策，合力推动‘互联网+’医疗服务的发展，使得‘互联网+’医疗服务纳入医保报销支付政策落地，智慧医保的线上控费将获得机遇，同时健康管理服务也迎来银保监会政策的落地支持。”方蔚豪称。

在IT行业公司之外，金融机构也纷纷在智慧医保业务上布局。

除了2016年成立的平安医保科技，2018年中国太保设立了太平洋医疗健康，同样将智慧医保作为其核心业务；中国人寿屡次举牌万达信息并最终拿下其第一大股东的位置，后者在医保科技领域的能力也是吸引中国人寿的重要因素之一。

业内人士分析称，相对于IT公司及互联网“厂牌”，“保险系”在这个领域虽然来得不早，但有其独特优势，它们在商保业务中积累了丰富的支付方经验，对医保运作和系统情况也较为了解，并且其智慧医保可以和自身的商业保险业务进一步打通。

医疗——平安的未来时

“金融是平安的现在时，医疗是平安的未来时。”在平安的2020年年报中，中国平安董事长马明哲在致辞中说了这样一句话。

年报数据显示，平安超2.18亿金融客户中，有近61%的客户同时使用了医疗健康生态圈提供的服务。近四年来，每年新增金融客户中约15%至20%是来自医疗健康生态圈的客户，医疗生态的闭环无疑是平安的主力建设项目。

在医疗健康生态圈中，平安目前通过12家单位，抓住了政府、用户、服务、医生、医药、支付、科技与数据这7大抓手。其中，医保科技服务政府端，平安好医生占据线上医疗端，健康检测中心占据线下医疗端，医疗租赁提供融资服务及药械流通服务，平安智慧城市的智慧医疗板块提供医疗科技的技术支撑。

正如平安集团联席首席执行官陈心颖在2020年投资者开放日上提到，过去平安医疗板块是在集团顶层设计之下分兵突破，各家子公司各司其职；现在在集团统一部署后，医疗生态圈战略升级，走向合进与闭环，未来各成员的角色明确、齐头并进、相互协同，共同推进生态圈建设。

而平安医保科技无疑是平安的医疗健康生态圈中支付端的重要角色，通过对医保基金这个在中国医疗行业中具有“超级买方“地位的赋能，可以将链条延伸至医院、医生、药、医保参保人、商业保险等方方面面，和其他子公司一起串联起平安医疗生态的这个“圈”。

“平安医保科技未来将以医保信息化建设为基础，重点赋能医保局推进医保基金监管和支付方式改革，同时将服务延伸至医疗、医药以及商保等重要参与方，助力医疗服务和医疗保障能力的提升，促进多层次医疗保障制度体系的建立。在此过程中，全面提升医保控费、数据中台以及健康管理、两核风控等专业能力。”在方蔚豪看来，信息化行业已然是“红海”，只有上述专业能力出众的企业才能在竞争中走得长远，在创新中赢得发展。

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